L’utilisation par inadvertance de l’inversion de poussée a entraîné une perte de maîtrise et un impact avec la piste

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• Rapport d'enquête

Aujourd'hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié son rapport d'enquête (A23O0122) sur une perte de maîtrise et l'impact avec la piste survenus à l'aérodrome de Detour Lake (Ontario).

Le 7 septembre 2023, un aéronef Fairchild SA227-DC Metro 23, transportant deux membres d'équipage de conduite et huit passagers, a tenté d'atterrir à l'aérodrome de Detour Lake (Ontario). Lors de la première approche en vue de l'atterrissage, l'aéronef n'était pas aligné sur l'axe de piste et l'équipage a effectué une approche interrompue. Lors de la deuxième tentative d'atterrissage, l'équipage a perdu la maîtrise de l'aéronef, de sorte que l'aile droite a percuté la piste. Les trains d'atterrissage avant et principal droit se sont alors affaissés et l'aéronef a glissé hors de la piste. Trois passagers et un membre de l'équipage de conduite ont été légèrement blessés. L'aéronef a été considérablement endommagé.

L'enquête a révélé que la charge de travail élevée subie par l'équipage de conduite a entraîné un rétrécissement de son attention, ce qui, conjointement avec diverses pressions opérationnelles, a influencé sa décision de poursuivre la deuxième approche et de tenter l'atterrissage.

En raison de sa formation sur les pistes en gravier et de la vitesse de l'aéronef, le commandant de bord s'attendait à devoir serrer brusquement les freins. Cette attente, combinée à la charge de travail élevée du commandant de bord, l'a amené à enclencher par inadvertance l'inversion de poussée avant que l'aéronef ne touche le sol, ce qui a entraîné une perte de maîtrise et l'impact de l'aéronef avec la piste.

À la suite de cet événement, l'exploitant, Perimeter Aviation LP, a mis à jour ses procédures relatives à l'aéronef Metro 23 et a renforcé la formation de ses équipages, sa surveillance opérationnelle et ses pratiques de maintenance. Ces modifications portaient sur les approches aux instruments et les approches interrompues, les exposés, les conditions d'une approche stabilisée, les évaluations des risques liés aux vols, l'équipement de navigation, la surveillance des données de vol, la formation des pilotes et la vérification de leur compétence, les audits de sécurité et les inspections des radiobalises de repérage d'urgence.

Voir la page d'enquête pour plus d'information.